W proces trawienia zaangażowanych jest wiele mechanizmów i układów (hormonalny, autonomiczny układ nerwowy), które w skoordynowany sposób doprowadzają do rozbicia składników pokarmowych do postaci, która będzie zdolna do wchłaniania (absorpcji) w przewodzie pokarmowym.

U ludzi, proces trawienia zaczyna się już po pobraniu pokarmu do jamy ustnej. Dochodzi tam do zwiększenia wydzielania śliny, która zawiera enzym trawienny – amylazę ślinową. Pożywienie jest rozdrabniane, mieszane ze śliną i przeżuwane za pomocą zębów i języka. Amylaza rozpoczyna trawienie węglowodanów zawartych w pożywieniu. Następnie pokarm formowany jest w kęs pokarmowy i jest w akcie połykania przemieszczany jest przez gardło i przełyk do żołądka.

TRAWIENIE W ŻOŁĄDKU

Wydzielanie soków żołądkowych reguluje układ nerwowy.
Najważniejszy jest tzw. nerw błędny autonomicznego układu nerwowego, który przenosi bodźce smakowe i węchowe wprost do gruczołów wydzielniczych żołądka. To wpływ zapachu i smaku jedzenia pobudza komórki wydzielnicze do intensywnej produkcji i wydzielania soków żołądkowych. Może się to również zdarzyć pod wpływem tzw. odruchu warunkowego – czyli „smakowitego” słowa – „czas na obiad!”. Ale uwaga komórki wydzielnicze pełnią nie tylko rolę trawienną, ale i uczestniczą w samoregulacji wydzielania soków. W tej ostatniej roli - wydzielane przez nie do krwi substancje wpływają zwrotnie na hamowanie lub pobudzanie gruczołów wydzielniczych.

Pepsyna i trawienie żołądkowe
Podstawowym enzymem trawiennym żołądka jest pepsyna. Jest właściwie to grupa enzymów trawiennych, która w żołądku zapoczątkowuje trawienie białka. Pepsyna atakuje wiązania peptydowe białek w ich „słabych punktach”. Pod jej wpływem duże cząsteczki białek ulegają rozkładowi na krótsze elementy, nazywane peptydami.

Pepsynę wydzielają gruczoły żołądkowe w postaci nieczynnego prekursora – pepsynogenu.
Dopiero w silnie kwaśnym środowisku soku żołądkowego (poniżej pH.5) dochodzi do uaktywnienia enzymu i może on trawić pokarm.

Specyfika trawienia żołądkowego u niemowląt.
W soku żołądkowym niemowląt – obok pepsynogenów - znajduje się też inny enzym - rennina (nie mylić z reniną!!!), która wspomaga trawienie białka. W obecności wapnia enzym ten powoduje przejście białka mleka - kazeiny, w parakazeinian wapnia, związek bardziej podatny na działanie pepsyny. Tak więc trawienie mleka - podstawowego pożywienia niemowląt - zostaje dodatkowo wsparte działaniem tego enzymu.

Kwas solny również trawi białko.
Kwas solny wydzielany przez komórki okładzinowe żołądka posiada zdolność rozpulchniania włókien kolagenowych mięsa. Dzięki temu rozkłada ten pokarm i zawarte w nim związki chemiczne na drobne, bardziej strawne cząsteczki. Zakwaszona kwasem solnym treść żołądkowa aktywuje wydzielaną przez żołądek pepsynę, która jest enzymem trawiącym białko. Ponadto kwaśna treść przedostawszy się z żołądka do dwunastnicy pobudza jej błonę śluzową do wydzielania hormonów jelitowych, a głównie sekretyny i cholecystokininy. Hormony te wzmagają wydzielanie soku trzustkowego i żółci.

Czynniki regulujące wydzielanie kwasu solnego i pepsyny
Wydzielanie pepsyny (a właściwie jego prekursora – pepsynogenów) - początkowo przebiega spontanicznie, następnie zaś jest nasilane przez samą pepsynę (autokataliza). Wydzielanie pepsynogenów jest zjawiskiem stałym, ulegającym wyraźnemu zwiększeniu pod wpływem tych samych bodźców, które zwiększają wydzielanie kwasu solnego, czyli takich substancji jak: gastryna, histamina, insulina, acetylocholina (neuroprekaźnik); oraz po spożyciu pokarmu! Substancje hamujące wydzielanie pepsynogenów to: glukagon, prostaglandyny. Ponadto leki cholinergiczne. Analogicznie do pobudzania, częściowo hamują uwalnianie pepsyny substancje hamujące wydzielanie kwasu solnego: chalon, cholecystokinina-pankreozymina, żołądkowy polipeptyd inhibicyjny i inne.

TRAWIENIE W JELICIE CIENKIM

Trawienie w jelicie cienkim
Do wnętrza dwunastnicy wydzielany jest sok trzustkowy w ilości 1-1,5 litra dziennie, pełen enzymów trawiących węglowodany, białka i tłuszcze. Jednocześnie do dwunastnicy przez drogi żółciowe wątroba wydziela około 1,5 l żółci na dobę. Żółć emulguje tłuszcze i uczynnia enzym trawienny (lipazę trzustkową). Ponadto wzmaga czynność perystaltyczną jelit (czynność ruchowa jelit przesuwająca treść pokarmową). Dzięki nasyceniu dwunastnicy i jelita czczego sokiem trzustkowym i żółcią w milionach wyrostków rzęskowych dwunastnicy i jelita czczego (pokrywających fałdy i kosmki jelitowe) znajdują się enzymy rozczepiające węglowodany na cukry proste, tłuszcze na kwasy tłuszczowe i cholesterol na oraz na jedno i dwu-glicerydy, jak też białka na aminokwasy.

Białko - trawienie i wchłanianie w jelitach
Intensywne trawienie i wchłanianie białek rozłożonych w żołądku do postaci peptydów dokonuje się na odcinku pierwszego metra jelita cienkiego. Biorą w tym udział enzymy trzustkowe: trypsyna, chymotrypsyna A i B oraz inne. Najszybciej są wchłaniane aminokwasy białka mleka i jajka kurzego. Warto wiedzieć, że zdrowy człowiek jest w stanie wchłonąć na godzinę aż ok. 350 g białka, co jest równoważnikiem ilości zawartej w 2 kg polędwicy wołowej. Gdy wszystkie „rozbite” na peptydy białka zostaną już rozłożone do elementarne składniki - aminokwasy - następuje ich dyfuzja do układu krwionośnego, a konkretnie do układu żyły wrotnej, którą dostają się do wątroby. W wątrobie zachodzą bardzo skomplikowane procesy przemiany aminokwasów i ich dalszy rozkład – tak aby mogły być wykorzystane przez ludzki organizm.

Zaburzenia trawienia białek
Proces trawienia białek, jak to już pokazaliśmy, jest złożony i wieloetapowy. Brak jakiegokolwiek enzymu trawiennego prowadzi do zaburzenia procesu i objawów chorobowych. Brak enzymu może być spowodowany przez uszkodzenie narządu lub komórek go wytwarzających, co spotyka się najczęściej. Inną przyczyną braku enzymu jest defekt genetyczny zaburzający syntezę enzymów. Przykładem uszkodzenia narządu produkującego enzymy jest choroba trzewna- celiakia, w której dochodzi do uszkodzenia tzw. rąbka szczoteczkowego i niezdolności trawienia ważnego w odżywianiu człowieka białka roślinnego – glutenu. Mówimy wówczas o n ietolerancji glutenu. Rąbek szczoteczkowy jest to specyficzne miejsce znajdujące się na powierzchni komórek wyścielających światło jelita. Uszkodzenie tego miejsca znacznie obniża ilość znajdujących się tam enzymów, co w konsekwencji upośledza trawienie białek. Znane też są patologiczne defekty genetyczne, które zaburzają syntezę ważnego enzymu trawiącego białko - trypsyny i enzymów rąbka szczoteczkowego.

Węglowodany (cukry) trawienie i wchłanianie w jelitach
Węglowodany – nadtrawione enzymem wydzielanym przez ślinianki (ptialiną) – po przedostaniu się z żołądka do dwunastnicy poddawane są działaniu soku trzustkowego. Sok ten zawiera enzymy trawiące węglowodany, na czele z alfa-amylazą. Jest to enzym, który rozkłada wysoce złożone węglowodany do mniej złożonych cukrów - oligosacharydów. Ponieważ oligosacharydy też nie są dobrze przyswajalne, toteż w jelicie muszą być rozłożone do cukrów prostych, dających się w pełni wykorzystać jako źródło energii życiowej. Proces ten zachodzi na powierzchni komórek pokrywających jelito cienkie przy udziale enzymów zwanych oligosacharydazami i disacharydazami. Wyróżnia się kilka rodzajów oligosacharydaz: laktazę, maltazę, sacharozę, itp.

Zaburzenia trawienia i wchłaniania węglowodanów (cukrów)
Najczęstszym zaburzeniem wchłaniania jest nietolerancja cukieru mlecznego – laktozy. Przyczyną jest niedobór laktazy – enzymu trzustkowego, który umożliwia rozkład (hydrolizę) laktozy do łatwo przyswajalnych cukrów prostych - glukozy i galaktozy. Enzym ten zaczyna działać już w życiu płodowym, ale jego aktywność stopniowo spada wraz z wiekiem. Tymczasem laktoza jest dwucukrem obecnym w dużych ilościach w produktach mlecznych. Brak tego enzymu objawia się nietolerancją (niestrawnością) mleka krowiego i występuje on dosyć często u dorosłych osób, zwłaszcza rasy czarnej (nawet 70% osobników), jak też u wielu razy białej. Niestrawiona laktoza ulega procesom gnilnym w jelicie grubym, co powoduje wzdęcia, bóle brzucha, biegunki, nudności i wymioty.

Tłuszcz - trawienie i wchłanianie w jelitach
Tłuszcze są ważnym dostawcą energii dla organizmu - pokrywają nawet do 50% dziennego zapotrzebowania na energię. Są niezbędne do prawidłowego wchłaniania rozpuszczalnych w tłuszczach witamin A, D, E i K. Chociaż trawienie tłuszczów rozpoczyna się już w jamie ustnej i żołądku, są to jednak procesy o małym nasileniu. Decydująca faza trawienia zaczyna się dopiero w dwunastnicy. W żołądku dokonuje się natomiast przygotowanie do trawienia, czyli dokładne rozmieszanie treści pokarmowej i rozproszenie spożytego tłuszczu do niewielkich kropli. Faza ta zwana jest fazą emulsyfikacji. Po wlaniu się z żołądka do dwunastnicy papka pokarmowa miesza się z żółcią, która ma bardzo silne właściwości zmniejszania napięcia powierzchniowego. Żółć działa więc na tłuszcz podobnie jak dobry płyn do mycia naczyń, co tworzy tzw. emulsję złożoną z bardzo drobnych kropelek tłuszczu. Następnie do światła dwunastnicy zostają wydzielone produkowane w trzustce enzymy: lipaza trzustkowa, fosfolipaza i esterazy. Zadaniem ich jest rozłożenie wiązań chemicznych złożonych tłuszczów. Efektem rozkładu (hydrolizy) jest mieszanina elementarnych składników tłuszczów - kwasów tłuszczowych. Dopiero w tej postaci tłuszcz może być wchłaniany ze światła jelita do krwi i wykorzystywany przez organizm.

Niestrawione resztki pokarmowe są wydalane w postaci kału podczas defekacji.

Objawy dyspeptyczne:

Bólowi w podbrzuszu często towarzyszą inne objawy, tak zwane objawy dyspeptyczne:

• poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu,
• odbijania,
• nudności i wymioty,
• uczucie wczesnej sytości,
• brak łaknienia,
• zgaga
• zwracanie
  
  Dolegliwości dyspeptyczne często nasilają się po jedzeniu, ale w wielu przypadkach mogą pojawiać się na czczo lub nie być związane z jedzeniem.

W tłumaczeniu na język polski dyspepsja oznacza „złe trawienie”.
Polskim odpowiednikiem tego terminu jest określenie „niestrawność”. Może ono wprowadzać w błąd, albowiem niestrawność nie ma nic wspólnego z zaburzeniami trawienia. Będąc tylko zbiorem dolegliwości dyspepsja nie może być uznana za jednostkę chorobową.

TYPY I PRZYCZYNY DYSPEPSJI

Typy dyspepsji.

Dolegliwości dyspeptyczne zazwyczaj układają się w charakterystyczne grupy objawów. Dlatego chorych można zazwyczaj zakwalifikować do jednego z następujących typów dyspepsji:

• Dyspepsja typu refluksowego - wśród objawów dominuje zgaga i zwracanie.
• Dyspepsja typu wrzodowego - dolegliwości przypominają „klasyczne” objawy wrzodowe z dobrze zlokalizowanym bólem w nadbrzuszu, ustępowaniem bólu po jedzeniu lub alkaliach oraz okresowymi zaostrzeniami i remisjami dolegliwości.
• Dyspepsja motoryczna lub typu zaburzeń motoryki - głównymi objawami są uczucie wczesnej sytości, uczucie pełności w nadbrzuszu, nudności oraz słabo zlokalizowane uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej.
• Dyspepsja niespecyficzna lub niesklasyfikowana - objawy nie dają się przyporządkować do jednej z wcześniej wymienionych typów.

Niektórzy chorzy mają objawy odpowiadające dwóm a nawet trzem typom dyspepsji. Określenie typu dyspepsji nie oznacza rozpoznania choroby, ponieważ podobne objawy występują u chorych z dyspepsją spowodowaną przez rozmaite przyczyny. Nie oznacza ono również określenia mechanizmu powstawania objawów. Co więcej, u chorych z dyspepsją czynnościową charakter dolegliwości może się zmieniać wraz z upływem czasu.

Częstość występowania dyspepsji.

Częstość występowania objawów dyspeptycznych nie jest dobrze poznana. Ocenia się jednak, że chorzy z tymi objawami stanowią około 2 do 10% wszystkich chorych przyjmowanych przez lekarzy pierwszego kontaktu. Osoby z dyspepsją czynnościową reprezentują około 20-40% pacjentów konsultowanych w gabinetach gastrologicznych. Chorzy, którzy szukają pomocy lekarskiej stanowią zapewne tylko wierzchołek góry lodowej wszystkich przypadków dyspepsji. Przypuszcza się, że zaledwie około 10-20% pacjentów z dolegliwościami dyspeptycznymi zgłasza się do lekarzy. Wielu z nich próbuje radzić sobie domowymi sposobami a inni stosują leki dostępne bez recepty. Toteż osoby z dolegliwościami dyspeptycznymi mogą stanowić nawet 30% ogółu dorosłej populacji. U wielu z nich dolegliwości okresowo nasilają się a następnie uciszają przez szereg tygodni a nawet miesięcy.

Odróżnienie dyspepsji od innych dolegliwości brzusznych.

Dyspepsja często przypomina inne częste dolegliwości. Powinna być odróżniana od choroby refluksowej żołądkowo – przełykowej, w przebiegu której dochodzi do zwracania drażniącej zawartości żołądka do przełyku. Charakterystycznym objawem choroby refluksowej jest zgaga – ból lub dyskomfort zlokalizowany za mostkiem, nasilający się po spożyciu niektórych pokarmów lub w nocy.

Nie należy mylić dyspepsji z zespołem jelita nadwrażliwego (nazywanym też jelitem spastycznym), który polega za zaburzeniach w pracy jelita grubego. Bóle są wówczas zlokalizowane w śródbrzuszu lub podbrzuszu i zazwyczaj towarzyszą im inne objawy, wzdęcie brzucha, przelewania oraz zaburzenia dotyczące wypróżnień. Jednak nierzadko chorzy z zespołem jelita wrażliwego mają również współistniejące objawy dyspeptyczne – jak się ocenia dotyczy to około 30% chorych.

Ból dyspeptyczny powinien być ponadto różnicowany z kolką wątrobową (kolką żółciową), powodowaną najczęściej przez złogi w pęcherzyku żółciowym lub przewodach żółciowych. Ten ból zwykle lokalizowany jest w prawym podżebrzu i występuje w postaci nawracających ataków bólowych.

Przyczyny dyspepsji

Istnieje wiele przyczyn dolegliwości dyspeptycznych. Mówimy o dyspepsji organicznej, gdy udaje się wykazać obecność procesu chorobowego odpowiedzialnego za występowanie objawów. Ale w około 1/3 do 1/2 przypadków przyczyna dyspepsji pozostaje nieznana pomimo diagnostyki. Takie przypadki określa się nazwą dyspepsji czynnościowej, nieorganicznej lub idiopatycznej.

A oto najczęstsze przyczyny dyspepsji organicznej:

• Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy: polegająca na wystąpieniu głębokiego ubytku błony śluzowej czyli zranienia ściany żołądka lub dwunastnicy. Ocenia się, że około 15 – 25% osób z dyspepsją ma chorobę wrzodową.
• Choroba refluksowa żołądkowo – przełykowa: typowo przebiegająca choroba refluksowa polegająca na nadmiernym zwracaniu zawartości żołądka do przełyku charakteryzuje się obecnością zgagi bez innych dolegliwości dyspeptycznych. Zdarzają się jednak przypadki nietypowe. Stanowi to około 15% chorych z dyspepsją.
• Choroba nowotworowa: nowotwory przełyku i żołądka (najczęściej rak) mogą być przyczyną objawów dyspeptycznych. Na szczęście stanowi to tylko 1 – 2% wszystkich chorych z dyspepsją.
• Zapalenie żołądka: uważa się, że tylko niektóre postaci zapalenia żołądka można uważać za przyczynę dolegliwości dyspeptycznych. Jest to tak zwane zapalenie nadżerkowe (z obecnymi ubytkami błony śluzowej) oraz krwotoczne (z cechami krwawienia). Łącznie odpowiadają one za kilka procent dyspepsji.
• Dyspepsja polekowa: wiele leków może wykazywać drażniące działanie na przewód pokarmowy, w tym zwłaszcza żołądek. Do leków tych nalezą przede wszystkim salicylany (np. kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, naproksen itp.), doustnie przyjmowane antybiotyki oraz preparaty potasu i żelaza.
• Zakażenie Helicobacter pylori: Istnieje wiele kontrowersji dotyczących związku między zakażeniem tą bakterią a objawami dyspeptycznymi. Wiadomo, że Helicobacter pylori jest główną przyczyną choroby wrzodowej, powodując dolegliwości dyspeptyczne. Natomiast u osób bez choroby wrzodowej związek pomiędzy bólem a zakażeniem Helicobacter pylori nie jest jasny.
• Rzadkie choroby charakteryzujące się nadmiernym wydzielaniem kwasu żołądkowego. Taką chorobą jest np. zespół Zollinger-Ellisona.

Dyspepsja czynnościowa

Dyspepsja czynnościowa obejmuje pacjentów ze stałymi lub nawracającymi dolegliwościami pochodzącymi z górnego odcinka przewodu pokarmowego, u których dolegliwości tych nie daje się wytłumaczyć jakimikolwiek nieprawidłowościami znajdowanymi w badaniu lekarskim oraz różnych badaniach dodatkowych. Osoby te stanowią około połowy wszystkich chorych z dyspepsją.

Do niedawna używano terminu dyspepsja niewrzodowa (lub dyspepsja bez wrzodu) dla określenia dyspepsji bez stwierdzanych zmian organicznych. Termin ten powstał w latach sześćdziesiątych. U jego podłoża legło przeświadczenie, że większość chorych z objawami dyspeptycznymi miało w przeszłości lub będzie miało w przyszłości owrzodzenie trawienne. Późniejsze badania wykazały, że przy kilkuletniej obserwacji tylko u kilku procent chorych z dyspepsją nieorganiczną dochodzi do powstania owrzodzenia. Określenie dyspepsja bez wrzodu nie powinno być stosowane.

Przyczyny występowania dyspepsji czynnościowej nie są do końca poznane. Wiadomo jednak, że u chorych z tymi dolegliwościami występuje szereg nieprawidłowości dotyczących pracy żołądka, polegających między innymi na nadmiernej sztywności ścian oraz gorszym opróżnianiu się. Występuje u nich również nadmierne odczuwanie bólu powstającego w żołądku. Udowodniono to za pomocą balonika założonego do żołądka, który następnie wypełniano powietrzem. Osoby zdrowe odczuwały dyskomfort po osiągnięciu w baloniku odpowiedniego ciśnienia. Natomiast chorzy z dyspepsją czynnościową reagowali bólem przy dużo mniejszym napełnieniu balonika. U wielu osób nadwrażliwość żołądka wiąże się z występowaniem stresu, depresji lub nerwicy. Nie jest to jednak związek stały i nie wszyscy chorzy z dyspepsją czynnościową mają dolegliwości związane w jakikolwiek sposób z czynnikami psychicznymi.

SAMOROZPOZNANIE CHOROBY PRZEZ CHOREGO

Dyspepsja jest zwykle rozpoznawana na podstawie obecności jej objawów przez chorego.
Podstawą rozpoznania jest przewlekły lub nawracający ból zlokalizowany w nadbrzuszu, który trwa co najmniej przez 4 tygodnie. Dyspepsja jest też zbiorczym terminem używanym dla określenia wielu przykrych objawów, które powstają w chorobach i zaburzeniach pracy górnej części przewodu pokarmowego.

Objawy dyspeptyczne:

Bólowi w podbrzuszu często towarzyszą inne objawy, tak zwane objawy dyspeptyczne:

• poposiłkowe uczucie pełności w nadbrzuszu,
• odbijania,
• nudności i wymioty,
• uczucie wczesnej sytości,
• brak łaknienia,
• zgaga
• zwracanie

Dolegliwości często nasilają się po jedzeniu, ale w wielu przypadkach mogą pojawiać się na czczo lub nie być związane z jedzeniem.

Odróżnienie dyspepsji od innych dolegliwości brzusznych.

Dyspepsja często przypomina inne częste dolegliwości. Powinna być odróżniana od choroby refluksowej żołądkowo – przełykowej, w przebiegu której dochodzi do zwracania drażniącej zawartości żołądka do przełyku. Charakterystycznym objawem choroby refluksowej jest zgaga – ból lub dyskomfort zlokalizowany za mostkiem, nasilający się po spożyciu niektórych pokarmów lub w nocy.

Nie należy mylić dyspepsji z zespołem jelita nadwrażliwego
Choroba ta zwana też jelitem spastycznym polega za zaburzeniach w pracy jelita grubego. Bóle są wówczas zlokalizowane w śródbrzuszu lub podbrzuszu i zazwyczaj towarzyszą im inne objawy, wzdęcie brzucha, przelewania oraz zaburzenia dotyczące wypróżnień. Jednak nierzadko chorzy z zespołem jelita wrażliwego mają również współistniejące objawy dyspeptyczne – jak się ocenia dotyczy to około 30%chorych.

Ból dyspeptyczny należy odróżnić od kolki wątrobowej

Ból dyspeptyczny powinien być ponadto różnicowany z kolką wątrobową (kolką żółciową), powodowaną najczęściej przez złogi w pęcherzyku żółciowym lub przewodach żółciowych. Ten ból zwykle lokalizowany jest w prawym podżebrzu i występuje w postaci nawracających ataków bólowych.

ROZPOZNANIE LEKARSKIE DYSPEPSJI

Ból dyspeptyczny – konieczna wizyta u lekarza

Jeżeli miewasz objawy dyspeptyczne, powinieneś zgłosić się do swojego lekarza. Dyspepsja jest rozpoznawana przez lekarza na podstawie obecności jej objawów. Lekarz ustala, jaka jest przyczyna dyspepsji i czy istnieje podejrzenie poważnej choroby. Decyduje on również o rozpoczęciu leczenia, rodzaju leczenia i ewentualnym wykonaniu badań dodatkowych.

Większość chorych może być leczona bez wykonywania żadnych badań.
Badanie lekarskie

U większości pacjentów z objawami dyspetycznymi w badaniu lekarskim nie znajduje się żadnych patofizjologicznych nieprawidłowości. Jednak badanie zawsze powinno być przeprowadzone dla wykluczenia stanów, w których niezbędna jest pilna diagnoza lub nawet hospitalizacja. Również podstawowe badania laboratoryjne u znacznej większości chorych są prawidłowe. Z różnych względów lekarz może zdecydować o ich wykonaniu.

Lekarz zazwyczaj zleca wykonanie specjalistycznych badań dodatkowych w następujących sytuacjach:

• Objawy występujące od niedawna u osoby w wieku powyżej 45 roku życia. Prawdopodobieństwo poważnej przyczyny dyspepsji jest wtedy większe, chociaż nadal relatywnie niskie.
• Objawy dyspeptyczne występujące równocześnie z innymi objawami, takimi jak chudnięcie, zaburzenia połykania, krwawienie do przewodu pokarmowego lub niedokrwistość.
• Objawy, których nasilenie nie zmniejsza się pomimo prowadzonego leczenia.

Jak odczuwamy nadmiar gazów w jelitach?